Presentación
En este ensayo deseo presentar algunas reflexiones organizadas a partir del sometimiento de mi experiencia profesional durante 17 años con programas de atención psicosocial al intento de relacionar el psicoanálisis con la Promoción de la Salud Mental. Si bien es cierto una buena parte de esa experiencia se ha desarrollado en el ámbito de la atención psicosocial para poblaciones afectadas por la violencia, ella ha sucedido como expresión de la intención explícita por considerar pertinente, necesaria y posible la vinculación de la perspectiva psicoanalítica a los desarrollos conceptuales y prácticos de la Promoción de la Salud Mental.
Nunca han sido fáciles las relaciones del psicoanálisis con otros discursos de la ciencia ni con las instituciones encargadas de la formación de profesionales de la salud. Las dificultades contrastan con el hecho mismo, perfectamente constatable, del servicio que el psicoanálisis ha hecho de descubrimientos, hallazgos, límites y obstáculos de otras prácticas discursivas tales como la antropología, la sociología, la psicología, la medicina, etc. Desde sus inicios, al psicoanálisis le ha resultado fundamental, además de valerse del aporte conceptual, definir los modos de relacionarse con esas disciplinas sin perder el rumbo de la especificidad de su propia concepción acerca de la “humanidad de lo humano”. Una cierta cantidad de artículos escritos por Sigmund Freud dan cuenta de esas relaciones y de sus dificultades pero, al mismo tiempo, otra buena parte aporta a la definición y a las prácticas de los profesionales de la salud y de las ciencias sociales.
UNA EXPRESIÓN PARA LA DIFICULTAD DE LA RELACIÓN
Desde una desconfianza revelada en la exigencia a que “lo psicológico” se someta a “lo objetivo”, hasta una proscripción explícita de su participación en los trabajos comunitarios, las ideas de un Derek Summerfield resaltan promoviendo una decidida oposición a que de las intervenciones psicosociales el prefijo “psi” debe desaparecer definitivamente.
Para dicho autor resulta fundamental definir la concepción con la que debe entenderse la afectación de las poblaciones por la violencia:
“…la manera como se entiendan tales acontecimientos es crucial para poder determinar
cómo las poblaciones afectadas por la guerra los experimentan y describen.”
Debemos recordar que la crítica de Summerfield procede de lo que, a su entender, perturba y estorba la eficacia de las intervenciones psicosociales y que consiste en una simplificación del acontecimiento.
“…es simplista concebir a las víctimas como meros receptores pasivos de los efectos
psicológicos negativos los cuales pueden ser juzgados como presentes o ausentes”.
Su crítica es contundente y recae sobre la tendencia a ubicar a las víctimas en la condición de enfermas a través del diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático, propiciado discriminaciones fastidiosas en el seno mismo de los afectados e induciendo a que las víctimas se desconecten de su comunidad y del contexto de sus experiencias y de los sentidos particulares que les adjudican.
Si nos detenemos un momento en los argumentos de Summerfield, podemos descubrir un aporte -formulado implícitamente- concerniente a una de las ideas centrales de la Promoción de la Salud Mental, como lo es su apartamiento radical de lo patológico como centro. La patologización del acontecimiento constituye un reduccionismo y afecta a la concepción del problema al crear lo que sería una presentación simplista del mismo.
Sin embargo la conclusión grande del autor es radical: el prefijo “psi” (y todo lo que este implica) debe ser eliminado definitivamente de las intervenciones denominadas psicosociales. A nuestro parecer la conclusión es desesperada más que precisa y que ella parte de creer que todos los enfoques psi comparten el diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático o el hecho de que los modos de representarse los acontecimientos que afectan a las poblaciones obligatoriamente tengan que pasar por la reducción a través de un diagnóstico de enfermedad.
En todo caso el trabajo citado de Summerfield me parece que es de estudio obligatorio entre otras cosas porque arroja elementos de juicio indispensables al momento de pensar las concepciones con las que abordamos los problemas de la cultura, en particular el de la violencia y sus efectos.
FREUD Y TEMÁTICAS RELACIONADAS CON LA CULTURA
Decididamente concebimos a la Promoción de la Salud Mental como una forma de incidir en la cultura buscando afectar las trazas de un malestar que más allá de la polaridad individuo/sociedad, involucran la vida de relación entre las personas, de estas con respecto de la adversidad y de las mismas en referencia a los modos de concebir y buscar el bienestar. Beatriz Taber es una psicoanalista que nos ayuda a sintetizar el peso de la cultura en la obra de Freud, advirtiendo que no hay mención a textos clásicos tales como El Malestar en la Cultura, Porvenir de una ilusión y otros, tal el caso de su análisis sobre figuras de la política mundial como el presidente W. Wilson.
Los textos freudianos llamados sociales, todos y cada uno tratan del título: "Lazo social y transferencia". En ellos Freud describe y fundamenta razones de los dos ejes transferenciales presentes en los procesos colectivos: por un lado, con relación al Otro, padre o ideal, el padre de la horda primitiva en "Tótem y Tabú", Moisés en "Moisés y la religión monoteísta", el líder visible de las masas o la presencia invisible
del líder en las masas artificiales, Iglesia o Ejercito, en "Psicología de las masas y análisis del yo"; y por otro lado él trata en los mismos escritos con respecto de la transferencia al "otro", las relaciones con el semejante, los hermanos de la horda, los fenómenos de masa.
En 1918, en el Congreso Mundial de Psicoanálisis realizado en Budapest, Hungría, Sigmund Freud se refería explícitamente al problema social relacionado con una condición, la neurosis, agudizada como epidemia en Europa durante los días posteriores a la primera Gran Guerra. Entonces, en su intervención dirigida al Congreso, Freud sostuvo:
“...puede preverse que alguna vez la conciencia moral de la sociedad despertará y le recordará que el pobre no tiene menores derechos a la terapia anímica que los que ya se le acuerdan en materia de cirugía básica. Y que las neurosis no constituyen menor amenaza para la salud popular que la tuberculosis, y por lo tanto, lo mismo que a esta, no se las puede dejar liberadas al impotente cuidado del individuo perteneciente a las filas del pueblo.”
No obstante durante más de cien años de desarrollo del psicoanálisis, lo que se ha denominado psicoanálisis en extensión, ha demostrado posibilidades de vinculación del ejercicio psicoanalítico con la pedagogía, la psiquiatría, la medicina, los procesos sociales de conciliación, las disciplinas forenses, etc. Pero quizás el ámbito en el que el psicoanálisis ha podido construir todo un recorrido conceptual y práctico fundamental, ha sido en el del trabajo con grupos, estrategia tan cara a las actividades propias de la Promoción de la Salud. En dicho ámbito es pionero Wilfred Bion, desde Inglaterra y de cuya experiencia han surgido variedad de modelos de intervención grupal exitosos no solamente desde el punto de vista terapéutico sino en cuanto a que aportan a resoluciones de tareas específicas afrontadas por sus participantes.
María Laura Frucella presenta una síntesis a modo de concepción sobre lo grupal que permite pensar el aporte del psicoanálisis al trabajo con grupos y que citamos a continuación:
“El dispositivo grupal es entendido como un espacio transicional en el que el sujeto asume una posición activa a partir de la cual puede emitir sus propios trazos. Es una instancia de cruce entre lo individual y lo colectivo, que propone no solamente el despliegue de la singularidad deseante sino también la posibilidad de arribar a acciones instituyentes a nivel de lo comunitario. Desde el lugar de la coordinación, se interviene apuntando a desanudar los obstáculos que se van presentando en el camino hacia el despliegue de la singularidad. Al mismo tiempo, se hace posible la detección de demandas de atención clínica individual que surjan entre los concurrentes a los talleres y se le da lugar por medio de la derivación.”
En estas páginas no se presentará exhaustivamente una especie de estado del arte sobre las posibilidades de extensión del psicoanálisis, sino unos antecedentes, mediatos e inmediatos, que posibilitan justificar la pertinencia de esa extensión al campo de la Promoción de la Salud Mental.
IDENTIFICACIÓN DE ALGUNOS PROBLEMAS
Con todo lo anterior es necesario aclarar que ni la Promoción de la Salud Mental ni el Psicoanálisis tienen como característica particulares el acuerdo absoluto sobre las temáticas que abordan en su conceptualización y en su práctica. Maravillosamente ambos escapan a la tentación de postularse como manifestaciones de un Pensamiento Único y resulta obligatorio asumir tal escapatoria como indudable prueba de salud mental. Esto deja posibilidades para que una labor confiada en las bondades de lo hermenéutico se lance a formular con toda la nitidez posible aquellas preguntas necesarias y pertinentes para el desarrollo de los conceptos que reclama una acción que, repetimos, procura incidir notablemente en el ámbito de la cultura.
PROBLEMAS EN CUANTO A LAS DEFINICIONES DE LO QUE ES SALUD MENTAL
DESDE EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL
En el cuadro 1 presentamos tres definiciones procedentes de autores o de instituciones, y a continuación nos referiremos a los problemas que presentan.
ENTIDAD Y/O AUTORES | DEFINICIÓN |
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Es un estado de bienestar en el que el individuo desarrolla sus propias habilidades, puede enfrentar las tensiones normales de la vida y es capaz de hacer contribuciones a su comunidad.
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FEDERACIÓN MUNDIAL DE SALUD MENTAL |
Salud mental es un estado de desenvolvimiento satisfactorio de las funciones mentales, de desarrollo de actividades productivas, relaciones enriquecedoras con los otros y de contar con la habilidad para cambiar y para enfrentar exitosamente la adversidad.
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La definen como la capacidad de cada uno y de todos para sentir, pensar y actuar en formas que aumenten nuestra habilidad de disfrutar de la vida y de enfrentar los retos. Es un sentido positivo de bienestar emocional y espiritual que respeta la importancia de la cultura, la equidad, la justicia social, las interconexiones y la dignidad personal.
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Apoyándonos en el trabajo de Carmen Millé y Haydée Rosovski presentaremos algunos problemas que ofrecen las anteriores definiciones, advirtiendo por nuestra parte la diferenciación evidente que expresa la tercera de ellas, producida por Joubert y Rabeurn.
Las dos autoras mencionadas destacan de entrada un problema y es que la salud mental no se refiere solamente a individuos, sino que también debe referirse a grupos (Joubert y Rabeurn lo mencionan), problema evidente en las definiciones propuestas por la OMS y por la Federación Mundial de Salud Mental.
“La salud mental no es simplemente una característica de los individuos: las escuelas, vecindarios, organizaciones y grupos específicos (mujeres, refugiados o migrantes, por ejemplo) pueden tener bajos niveles de salud mental como resultado de la exclusión, la pobreza, la violencia, el desarraigo y la inseguridad”.
Igualmente la discriminación por género y por edad, la homofobia y la discriminación racial también pueden incidir sobre la salud mental de las poblaciones. Pero, además, el hecho de que la salud mental varíe en las diferentes etapas de la vida ofrece particulares dificultades al momento de intentar una definición única de lo que es salud mental. Sin mencionar la incidencia decisiva de factores ambientales, económicos y sociales, que disponen a las personas y a los grupos de modos diferentes frente al estado de salud mental.
Las autoras citan lo que ha sido identificado por otros autores como problema a uno que, creemos, ofrece especiales posibilidades a que, por ejemplo, el respeto por la diferencia, concepto que se promueve como saludable desde el punto de vista mental, haga parte del modelo mismo. Nos referimos a que sea difícil lograr un consenso acerca de lo que es la salud mental. Los autores son Cowen y Secker. La forma en que lo expresan es interesante citarla:
Aunque hay acuerdo sobre algunos ingredientes de lo que constituye la salud mental no hay un total consenso, ya que dentro de toda definición de bienestar se encuentran, abierta o encubiertamente, expresiones de valor. Dado que los valores varían según las culturas - así como a través de subgrupos e individuos dentro de una misma cultura-, la definición ideal e uniformemente aceptada de qué es salud y salud mental es difícil de alcanzar, lo que ha representado un reto y una limitación para el desarrollo de programas.
Vale la pena considerar que estamos no ante un defecto sino ante una virtud y que definiciones “ideales e uniformemente aceptadas” no solamente son difíciles de alcanzar sino indeseables. Aunque no imposibles…
UN RESUMEN DE LAS DIFICULTADES
DISCUSIÓN CON RESPECTO A DEFINICIÓN OMS
Tomemos como punto de partida la definición de la entidad mundial de la salud que goza simultáneamente del privilegio de ser citada a la par que criticada por un buen número de autores. De cada una de las definiciones presentaremos después de repetirla, la enumeración de las principales críticas que se le señalan.
OMS |
Es un estado de bienestar en el que el individuo desarrolla sus propias habilidades, puede enfrentar las tensiones normales de la vida y es capaz de hacer contribuciones a su comunidad.
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1. Se refiere al individuo lo que genera un problema cuando se define que la promoción de la salud mental no va dirigida a individuos sino a poblaciones, a grupos.
2. Desarrollar (habilidades), enfrentar (tensiones normales) y ser capaz (de contribuir a la comunidad): todos estos verbos suponen acciones, pero no hay referencia ni al pensamiento ni a la emoción (Ver Brunner, J., Realidad Mental y mundos posibles).
3. La exigencia de que todo ello sea en relación con un estado de bienestar como requisito para que las acciones efectivamente definan una buena salud mental. En torno a las definiciones de bienestar resulta imposible evitar la emergencia de expresiones de valor con respecto al mismo, y como con respecto a los valores hay diferencias de todo tipo (culturales, sociales, generacionales, de género…) resulta imposible (e indeseable) pretender una sola definición de bienestar.
4. Si se establece que a una definición podría adjudicársele un valor de tipo heurístico, cabría preguntarse si esta definición de la OMS sería adecuada en esa perspectiva. Por lo pronto pareciera que no lo tiene (valor heurístico) pues desde la formulación remitida a lo individual, procura más obstáculos que posibilidades a una Promoción de la Salud Mental que establezca entre sus estrategias privilegiadas la intervención con grupos humanos.
DISCUSIÓN CON LA DEFINICIÓN DE LA FMSM
FEDERACIÓN MUNDIAL DE SALUD MENTAL FMSM |
Salud mental es un estado de desenvolvimiento satisfactorio de las funciones mentales, de desarrollo de actividades productivas, relaciones enriquecedoras con los otros y de contar con la habilidad para cambiar y para enfrentar exitosamente la adversidad.
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1. En esta definición el individuo no está señalado explícitamente aunque todo el tiempo se alude a él.
2. Se hace referencia a las funciones mentales y a las actividades productivas pero no a las emociones.
3. Destaca como habilidad la de cambiar y enfrentar exitosamente la adversidad.
4. ¿Posee valor heurístico?: tampoco destaca el nexo entre diferencias culturales, sociales, generacionales, de género.
5. La idea de la satisfacción reemplaza la de bienestar (en lugar de estado de bienestar se dice estado desenvolvimiento satisfactorio).
6. Tampoco establece el nexo entre determinantes de la salud mental y circunstancias específicas de los contextos (homofobia, racismo, discriminación por la edad, etc.).
DISCUSIÓN CON LA DEFINICIÓN DE JOUBERT Y RABEURN
JOUBERT Y RABEURN |
La definen como la capacidad de cada uno y de todos para sentir, pensar y actuar en formas que aumenten nuestra habilidad de disfrutar de la vida y de enfrentar los retos. Es un sentido positivo de bienestar emocional y espiritual que respeta la importancia de la cultura, la equidad, la justicia social, las interconexiones y la dignidad personal.
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1. Esta definición remite tanto al individuo como a todos.
2. Incluye pensamiento, emoción y acción, en relación con habilidades para disfrutar la vida y enfrentar los retos (pero no de “saber” inteligentemente reuhirlos).
3. ¿Un sentido positivo? O más bien ¿un sentimiento positivo? Relacionado íntimamente con el respeto por valores tales como equidad, justicia social, interconexiones (?) y la dignidad personal.
4. Es quizás, de las tres, la que a mi parecer tiene mayor valor heurístico, pues coloca los elementos propios de la actividad mental (pensar, sentir y actuar) y hace alusión a aspectos fundamentales como justicia social, dignidad personal, respeto, todos ellos inherentes a la Promoción de la Salud Mental.
DISCUSIÓN ACERCA DE LA NECESIDAD DE CONTAR CON UNA DEFINICIÓN DE LO QUE ES LA SALUD MENTAL
Son varias las causas que dificultan el logro de una definición de lo que es la salud mental:
1. La primera es que se trata de un tema cuyo contenido es altamente valorativo.
a. Las evaluaciones de los síntomas que se aplican a individuos o poblaciones, varían según las representaciones sociales existentes y los paradigmas científicos predominantes.
b. Un mismo comportamiento puede evaluarse de modo diferente dependiendo del contexto en que se realiza.
2. Un mismo comportamiento, pensamiento o emoción pueden abordarse de modo diferente según sea la perspectiva psicológica desde la cual se analice.
3. Las representaciones populares de la enfermedad, que también varían según las regiones, las épocas o las poblaciones.
4. Existen diferentes criterios para definir la salud mental dependiendo qué sea lo predominante en el enfoque, si el diagnóstico, si lo epidemiológico, cuestionándose el hecho de que la selección de criterios diagnósticos produce un solapamiento de lo real al punto de que la enfermedad dependerá del cumplimiento o no de los criterios seleccionados.
En resumen, la confluencia de estas cuatro causas, hace inviable la posibilidad de contar con una definición uniforme y única de salud mental.
Por otra parte, los conceptos de salud y enfermedad mental, también están sujetos a dificultades en lo que se refiere a su definición y a los alcances que se les adjudica a cada uno.
1. Alguien puede tener un problema relacionado con la salud mental sin estar mentalmente enfermo.
2. Una cosa es considerar la enfermedad mental como algo patológico y otra es enfocarla como una reacción adaptativa ante las presiones del medio, del contexto social, de la vida familiar, etc. Así, los procesos migratorios, el desempleo, las diferencias de género, de edad, de clase social, entre otras, tienen un papel fundamental en los modos de enfermar o de estar sano mentalmente.
3. No toda experiencia de enfermar necesariamente conduce a quien la contrae a quedar reducido en la condición de absoluta minusvalía: también es posible que dicha experiencia conduzca al paciente a introducir modificaciones en el orden de su existencia a las que no hubiera accedido de no mediar la enfermedad en el proceso. Son conocidos los nexos de las declaraciones “impertinentes” de algunos enfermos mentales que restituyen la verdad de una situación al campo de lo visible.
4. Hay acciones humanas que representan verdaderas locuras sin que sus gestores cumplan con criterios diagnósticos (DSMIV-R o CIE-10) para psicosis: los excesos de la razón (no desvíos sino excesos) que se manifiestan a través del desarrollo letal de armas de todo tipo, de cálculos según los cuales resulta más rentable producir heridos en el adversario en lugar de producir muertos, en fin, toda la racionalidad actual de la práctica de la guerra, a través de acciones que el común de las personas rápidamente denomina demenciales, es planeada, dirigida y aplicada por seres humanos que no alucinan, ni deliran, ni padecen de insomnio ni de baja autoestima ni de dificultades para la socialización y la vida en comunidad y gozan de coeficientes de inteligencia muy superiores.
5. Definitivamente es en el campo de la patología mental donde se pueden encontrar verdaderas odiseas en la intención de definir y, sobre todo, de clasificar. Bien sea que se refiera al historial de la paranoia y “sus” vaivenes entre las tesis constitucionalistas y las dinámicas, o bien se refiera a las discusiones entre orgánico VS funcional, endógeno VS exógeno, desarrollo VS estructura. En este ámbito podríamos aceptar las intenciones de apegar la investigación acerca de la enfermedad mental como correlato de las investigaciones acerca de la enfermedad “física”, con la exportación de todos los conceptos inherentes al modelo médico de la misma: historia natural, etiología, signos y síntomas, etc. Pero cuando se trata de definir la “salud mental”, resulta francamente difícil evitar su deslizamiento veloz hacia el ámbito de la pura ideología y de la moral.
¿EDUCACIÓN EN SALUD O PASTORALES DE NUEVO TIPO?
No se quién -y menos recuerdo en qué artículo- se refería impertinentemente al funcionario que trabaja en el ámbito de la salud mental como a un encargado-encartado. Encargado de participar en el diseño y en la ejecución de políticas públicas referidas al campo de la salud mental; encartado con encontrarse inevitablemente y siempre con la dificultad para alejar lo que debe ser una guía de operación de la condición de nuevo dogma de fe.
El encarte no procede de sus propias capacidades personales, la mayor parte de las veces suficientes par ejercitar su encargo. Procede del hecho mismo de que el discurso salubrista ampliado al campo de la salud mental se exime de utilizar el aporte de la hermenéutica que, a mi modo de ver, permitiría aprestigiar el valor de la pregunta por sobre el valor de la respuesta segura e inapelable.
Una manifestación bien precisa de la negativa a confiar en el valor hermenéutico de la pregunta abierta, es la entronización como ideal de objetividad de la negativa a considerar lo teórico y que lleva a los editores del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana a postular como virtud de dicho manual su carácter deliberadamente ateórico. Es indudable que en lo referente a las instrucciones para poner en funcionamiento una máquina determinada, por ejemplo, un radio, no tendría valor alguno que el fabricante advirtiera sobre la necesidad de que el comprador estuviese al tanto de la discusión airada que ocurre entre defensores de la física newtoniana y partidarios de la moderna teoría del caos. Un saber sobre fractales probablemente ayudaría al comprador de la máquina a postular la necesidad de contar con una geometría no euclidiana para comprender ruidos procedentes de la inexacta sintonía de una emisora. Pero no tendría otro propósito que incitar al comprador en la sospecha de falta de seriedad del fabricante cuando no de una muestra de su locura. Para las máquinas la ateoricidad deliberada por parte de las instrucciones para instalación y uso sean no solamente innecesarias sino contraproducentes. Pero para establecer el estado de salud o de enfermedad mental de una persona la ateoricidad deliberada es el acto de quien se representa el valor de su definición como verdad única, indiscutible, confesando de paso, la intención de establecer valoraciones del estado de salud o de enfermedad acorde con sus particulares modos de entender lo que significa la salud y la enfermedad mentales.
Una consecuencia práctica de esta verdadera ilusión de conocimiento es la apelación cada vez más habitual al uso de la lista de síntomas (conocida como check list), con respecto de los cuales el encuestado no tiene otra opción que la de contestar “sí”, “no” y “a veces”, a cada uno de los ítems que el encuestador le formula. De sus respuestas y del puntaje obtenido después de sumar algunas, dependerá la adquisición de un diagnóstico con respecto del cual tendrá qué vérselas de ahí en adelante en su vida.
