PONENCIA
SEMANA DE LA SALUD MENTAL
MUNICIPIO SANTIAGO DE CALI
OCTUBRE DE 2007
PRESENTACIÓN
Con el contenido de esta ponencia me propongo honrar el amable gesto de sus organizadores, en particular del Dr. Alejandro Castillo, al invitarme a participar en las jornadas de celebración de la Semana de la Salud Mental. Espero satisfacer sus expectativas y las de los asistentes, aceptando todas las consecuencias derivadas de desconocerlas en detalle y llevando esta aceptación a que me auxilie en la formulación de lo que podría precisar el objeto de interés que se formula a través del nexo entre cultura y enfermedad mental.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Podemos iniciar nuestro acercamiento al tema a través de una pregunta: ¿qué hace necesario plantearnos el que exista un nexo entre enfermedad mental y cultura? Precisemos un poco más la pregunta: ¿se trataría apenas de un nexo, este por tanto identificable y susceptible de descripción y de análisis? ¿Se trataría, con nuestras respuestas, de satisfacer una necesidad? Y si es así, ¿la de quiénes?
Podemos afirmar que estamos ante una temática: la de que la enfermedad mental se relaciona con la cultura en tanto que los modos de comprenderla y de estudiarla han sufrido cambios importantes a lo largo de la historia (cuando se comparan períodos históricos determinados) o difieren entre culturas que se comparan entre sí.
Con lo anterior establecemos que nuestra temática no puede ser abordada de la manera como se aborda, cualquier enfermedad, por ejemplo, la poliomielitis. Que en lo que atañe al nexo entre enfermedad mental y cultura estamos ante una temática que exige de entrada justificar y, por así decirlo, sustentarla como elemento indispensable de la reflexión.
Porque este nexo no siempre ha sido considerado fundamental: en el pasado, cuando la investigación médica pretendió trasladar los principios de la patología y aplicarlos al estudio de las enfermedades mentales; en el presente, cuando se ha renovado la idea de que la explicación de la ocurrencia de la enfermedad mental debe buscarse exclusivamente en la herencia, a través de la investigación genética.
Plantearemos entonces que esos dos momentos históricos han propiciado concepciones acerca de la enfermedad mental, lo cual, de paso, nos lleva a sustentar un primer punto de partida a manera de precisión: dado que también las concepciones científicas y sus posibilidades técnicas de aplicación, en tanto se corresponden con momentos precisos del desarrollo científico-tecnológico, no pueden desligarse de la cultura, independientemente de que sus gestores propongan sus descubrimientos como capaces de refutar el nexo existente entre la cultura y la enfermedad mental.
Los modos de acceder al conocimiento de lo que le sucede a un individuo con respecto a lo que por lo pronto llamaremos su salud mental, son diversos entre sí y cada uno de ellos agencia, por así decirlo, concepciones diferentes acerca de lo que es el ser humano. Un ser humano reducido, por la mirada que lo investiga, a un saco de humores y de linfa (que es como escribía Adriano sentirse mirado por el ojo de Hermógenes, su médico), difícilmente podrá ser puesto en un lugar distinto al de una existencia, de una historia, de una biografía personal, de cuyos acontecimientos puede en buena parte depender el modo de enfermar de ese ser humano.
Tendremos entonces qué precisar ese nexo entre las concepciones acerca del ser humano, de sus modos de enfermar y de sufrir física o emocionalmente, para de ese modo intentar situarnos en el presente y lanzar algunas conjeturas acerca de lo que se avecina.
HISTORIA: DEL DISCURSO DE UN SABER QUE AFECTA A LA PRÁCTICA MÉDICA
Es a Heródoto de Halicarnaso (484-425 adeC) a quien debemos hoy el que la medicina cuente con la llamada Historia Clínica como instrumento de su discurrir práctico cotidiano. Sabemos que a él se le tiene por el fundador de la Historia como disciplina. Su primera obra se llama Historiae, aunque literalmente en el griego en que fue publicada se traduce como “investigaciones” o “exploraciones”. En el primer párrafo de su obra, Heródoto escribe:
Heródoto de Halicarnaso presenta aquí las resultas de su investigación para que el tiempo no abata el recuerdo de las acciones de los hombres y que las grandes empresas acometidas, ya sea por los Griegos, ya por los Bárbaros, no caigan en olvido; da también razón del conflicto que puso a estos dos pueblos en la lid.*
Heródoto partía de dos principios fundamentales: en los acontecimientos de los hombres los dioses nada tienen que ver en su determinación y el conocimiento del presente (con la previsión del futuro) tenía que ver con el conocimiento sistemático de los acontecimientos pasados tal y como ocurrieron.
Como se puede observar no se trataba de una empresa cualquiera, subversiva ya desde el hecho mismo de propiciar ese desalojo de la divinidad en la determinación de los acontecimientos. Se trataba de establecer un saber que permitiera entender el presente y prever el futuro, intentando poner un obstáculo sistemático al azar y, con ello, a las artes adivinatorias.
Pero nuestra afirmación fue la de que a Heródoto debemos la aparición de la historia clínica y este es el momento de precisarlo, para lo cual tenemos que recordar a Hipócrates, ese brillante alumno y después maestro de
Hipócrates conoce la obra de Heródoto, en ese tiempo en que los médicos estaban al tanto de la obra de las demás disciplinas. Refiriéndose a la enfermedad, postula los mismos dos principios de Heródoto: en la aparición de la enfermedad nada tiene que ver la divinidad y el conocimiento de la enfermedad depende del conocimiento de su historia natural, de lo cual también dependerá el pronóstico.
El registro sistemático de los acontecimientos que ocurren a un individuo determinado, permitirá no solamente hacer el diagnóstico, sino establecer las causas por las cuales enfermó e introducir las modificaciones necesarias para torcer el curso de la enfermedad.
La importancia de la obra de Heródoto va más allá de esta notable influencia en el campo del saber médico. Su exploración sistemática de los acontecimientos humanos derrumbó dogmáticas teorías absolutas de las explicaciones existentes, por eso se le tiene como un eslabón importante, en el campo del saber, del paso del mito al logos, y por tanto de la concepción mágico religiosa a la concepción científica. Es también en este campo que se sitúa la obra hipocrática, y, por tanto, efecto fundamental a través del cambio de la concepción con respecto al ser humano. No se sitúa solamente como efecto sino que su obra hace efecto en los modos predominantes en otras áreas del acontecimiento humano, particularmente en las que se encargan de aplicar concepciones acerca de la enfermedad en la época.
Conocemos de los estudios de Hipócrates acerca de la que irónicamente él denominaba también como los suyos, la enfermedad sagrada. Digo irónicamente porque ese es el título que él elige para inmediatamente después precisar que se trata de algo que es llamado así por otros que están bajo la influencia de los magos, lo purificadores, los charlatanes y los embaucadores.
Escribe lo siguiente:
“Acerca de la enfermedad que llaman sagrada sucede lo siguiente. En nada me parece que sea algo más divino ni más sagrado que las otras, sino que tiene su naturaleza propia, como las demás enfermedades y de ahí se origina. Pero su fundamento y causa natural lo consideraron los hombres como una cosa divina por su inexperiencia y su asombro, ya que en nada se asemeja a las demás…
“Y si va a ser estimada sagrada por lo asombrosa, muchas serán las enfermedades sagradas por ese motivo, que yo indicaré otras que no resultan menos asombrosas ni monstruosas, a las que nadie considera sagradas. Por ejemplo las fiebres cotidianas, tercianas y cuartanas no me parecen menos sagradas ni provenir menos de una divinidad que esta enfermedad. Y a estas no les tienen admiración. Y, por otro lado, veo a personas que enloquecen y deliran sin ningún motivo evidente y que realizan muchos actos sin sentido; y sé de muchos que sollozan y gritan en sueños, de otros que hasta se ahogan, y otros que se levantan deprisa y se escapan fuera de sus casas y desvarían hasta que despiertan, y que luego están sanos y cuerdos como antes, quedando pálidos y débiles, y eso no sólo una vez, sino muchas”*
Tenemos aquí pues un acontecimiento: la transición de la concepción mágica a la concepción científica, en
OTRAS CIVILIZACIONES
El caso de la civilización hebrea antigua es diferente. La transición del politeísmo al monoteísmo, que hoy conocemos fue producida inicialmente en Egipto bajo el mandato de Akhenatón uno de cuyos lugartenientes más reconocido fue Moisés (Ver Freud, S., Moisés y la religión monoteísta. Editorial Amorrortu, T. XXIII). En el antiguo testamento encontramos referencias precisas a la concepción predominante, que no es otra que adjudicar el origen de la enfermedad mental al Dios Único, Yahvé (nombre tomado de una deidad volcánica propia de la región de Qadesh, a la que llegó el pueblo judío durante su largo éxodo huyendo de la dominación egipcia y aprovechando una revolución de funcionarios egipcios contra Akhenatón).
“El hombre o la mujer en quien se halla el espíritu de nigromante o adivino, morirá sin remedio: los lapidarán. Caiga su sangre sobre ellos” (Levítico, 20, 27)
“Yo doy la muerte y doy la vida, hiero Yo, sano Yo mismo (y no hay quien libre de Mi mano)” (Deuteronomio, 32, 39)
“No traeré sobre ti ninguna de las plagas que envié sobre los egipcios; porque Yo soy Yahvé, el que te sana” (Éxodo, 15, 26)
“Yahvé te herirá de delirio, ceguera y pérdida de sentidos, hasta el punto que andará a tientas en pleno mediodía como el ciego anda a tientas en la oscuridad, y tus pasos no llegarán a término” (Deuteronomio, 28, 28)
Bástenos estos pasajes para entrever el modo en que la enfermedad mental, la charlatanería, la sanación y el poder sobre la vida y sobre la muerte, la antigüedad hebrea la sitúa en la divinidad. El antiguo testamento también nos deja entrever asociaciones existentes, como las que se dan entre profecía y delirio:
“El profeta es un necio, un loco el hombre del espíritu” (Oseas, 9,7)
No obstante lo anterior, por los historiadores sabemos de aportes esenciales de los médicos judíos a la comprensión del enfermo mental y, particularmente, a quienes delinquen. En uno de los suplementos talmúdicos se encuentra una definición de enfermedad mental elocuente al respecto:
“¿Quién es loco? El que sale sólo de noche, el que se acuesta en los cementerios, arroja piedras, desgarra sus vestiduras y pierde lo que se le ha dado”.
De ahí en adelante encontramos dos referencias singulares al respecto, una la de un talmudista del siglo III, Rish Lackish, para el que “quienes cometen pecados y envidian sin razón, son de hecho enfermos mentales y hay que tratar de comprender sus móviles” (Postel, J. y Quétel, C., p. 43). La otra corresponde a Maimonides (siglo XII), que dedicó en su obra dos capítulos a la enfermedad mental:
“…no es loco sólo el que va completamente desnudo, rompe objetos y arroja piedras, sino también aquel que tiene el espíritu extraviado, cuyos pensamientos se enredan siempre acerca de un mismo tema, aun cuando hable y pregunte normalmente sobre los demás campos. Este es inepto y hay que ponerlo entre los locos” (Postel, J. y Quétel, C., p. 43)
Obsérvese que esta cultura también revela un cambio desde una concepción religiosa de la enfermedad mental a otra en la cual son las características propias del individuo las que explicarían el porqué de su enfermedad.
Si sabemos que de Babilonia se ha descubierto un juramento médico anterior en un millar de años al de Hipócrates, invocado por los miembros de un gremio de médicos, podemos decir entonces que desde mucho antes de la antigüedad médica, el abordaje de las enfermedades exigió la puesta en consideración de todo lo que las caracteriza, ocupando la averiguación por sus causas, un papel central de la concepción.
MEDIOEVO, RENACIMIENTO E ILUSTRACIÓN
Una tensión entre dos modos de concebir al ser humano y a la enfermedad, se produce desde esos tiempos: la que adjudica a la divinidad la responsabilidad en su producción o en su curación y la que establece exclusivamente su materialidad como causa suficiente también en la producción como en la curación.
El Medioevo será el tiempo en que contra el parecer de muchos, se revelará de un modo singular esa tensión. Más por ignorancia en el método de investigación histórica (por la cual no se accede a las fuentes originales y se repiten testimonios formulados con cierto interés por parte de algunos, en particular, los enciclopedistas), se tiende a creer que durante la edad media lo que prevaleció fue la ecuación entre locura y posesión demoníaca. Hoy podemos afirmar que los estudios acerca de la enfermedad mental realizados por médicos y por humanistas, optaron por la racionalidad, incluyendo en ellos el estudio de los estados psicológicos.
Del lado occidental, la Edad Media
Los árabes no desdeñaron el gusto de unir medicina con filosofía, lo cual permitió la profundización en el conocimiento de la psicopatología. La fisiología árabe no vacilaba en señalar al temperamento como el encargado de generar los accidentes del alma, cosa que ya había sido señalada por Platón (en el Timeo), primero y, después, por Galeno.
Los espíritus, intermediarios entre el alma y el cuerpo, fueron objeto de interés puesto que evitaban a los investigadores entrar en consideraciones peligrosas acerca del alma, pues se tenía a los espíritus por instrumentos de ella. Diferenciando entre alma y virtudes del alma, el concentrarse en estas últimas era una especie de formación de compromiso por medio de la cual la teoría de los humores mostraba su evolución saludable mientras que la discusión acerca de la existencia del alma quedaba escamoteada, bajo su expresa aceptación. Se la aceptaba pero no se la ponía a desempeñar un papel esencial en la explicación de la condición humana y de sus avatares.
En Avicena encontramos a un autor que lleva esto hasta la profundidad más posible, cuando representa al cerebro como compuesto por tres ventrículos (anterior, medio y posterior) adjudicando a cada uno de estos los respectivos sentidos internos y a cada sentido interno la función que desempeña. Sentido común y virtud imaginativa, localizados en el ventrículo anterior, responsables de centralizar los datos de las diferentes sensaciones (sentido interno) y de retener y conservar lo recibido por el sentido común (la virtud imaginativa). Virtud cogitativa (cuya función tiene que ver con la razón que separa las imágenes presentes en la imaginación) y la virtud estimativa (encargada de formular juicios sobre intenciones), harían parte del ventrículo medio. El sentido de la memoria, que retiene y conserva las intenciones de la virtud imaginativa, estaría localizado en el ventrículo posterior.
Una temática que es personaje central de la nosografía medieval, es la del amor, sobre la cual se construye todo un esquema, poniéndolo a operar según la representación anatomo-fisiológica de Avicena. Repitamos el esquema para complacencia de nuestra virtud estimativa:
La percepción del objeto implica que se conciba un placer; entonces la virtud estimativa juzga que ese placer es muy grande y entrega su juicio a la conservación en la imaginación y en la memoria; la misión de la virtud cogitativa será la de buscar y encontrar los medios necesarios para alcanzar el objeto. Si esta reflexión se hace asidua, esto conduce a la locura, siendo la responsable de este trastorno la virtud estimativa que llevó al individuo a realizar un juicio erróneo por medio del cual privilegió el objeto deseado convirtiéndolo en el único bien que se apetece obtener.*
Los espíritus vitales se extenderán del corazón (sede de las pasiones) al resto del organismo, incluyendo el cerebro.
La medicina docta se aparta entonces de una concepción según la cual maníacos y melancólicos son posesos. La teología no deja de asignarle a la declaración hecha por el enfermo mismo, la de que está poseído, una prueba de la verdad de su concepción sobre la enfermedad. Sin embargo, citemos lo dicho por un médico de la época, Jacques Despars:
“Es opinión común de la multitud y de algunos teólogos el decir que los melancólicos y los maníacos tienen el diablo en el cuerpo, cosa que los enfermos mismos creen y proclaman. Quienes confían en tales ideas vulgares no buscan, para el cuidado de su enfermedad, la ayuda de los médicos, sino de los santos que gozan fama de haber recibido de Dios la facultad de expulsar a los demonios” (Postel y Quétel, Op. Cit. P. 58)
Pero no creamos que esta disputa contra los teólogos la traigamos con el fin de renovar el ímpetu racional. La racionalidad no es potestad absoluta de los médicos, prueba de ello es la referencia tangencial por parte de ellos a temáticas cruciales con respecto de la condición humana, tales como las pasiones, que encuentran en la filosofía de Tomás de Aquino, una empresa que apunta a explicarse la fe desde la razón y a la razón desde la fe. Se trata de una filosofía moral, un empeño tendiente a comprender la dinámica propia de la conducta humana, entregando a la experiencia cotidiana y a la reflexión la responsabilidad de anexarse en el empeño del esclarecimiento.
Una temática tomista será la relación entre animus y anima: siendo el primero el responsable de todo apetito, y que equipara a los humanos con los animales. La segunda sería lo propio del hombre, aquello que contiene la racionalidad. Razón que es inteligencia y voluntad, constituyendo a estas en facultades mentales, diferentes en todo de las sensitivas. El primero busca satisfacer inmediatamente el apetito, la segunda busca el bien, lo ilimitado. La armonización entre ambas será una meta a perseguir y solamente se consigue con la investigación y la elección del bien, comprometiendo la integridad del hombre.
Así, de la ruptura entre los dos órdenes, producirá la enfermedad: amentes, furiosi, insanos, tristitia, stultitia, son todas referencias al predominio de las pasiones en relación con la ruptura de la armonía entre el animus y el anima.
Claro que no podemos olvidar que de esta manera de comprender al ser humano se derivó, dos siglos más tarde, la peregrina idea de que los indígenas que habitaban por estas tierras solamente poseían animus pero no anima, con lo cual el peor genocidio que conoce la historia universal de la infamia, se representaba para los represores de la época como un simple safari.
Pero más allá de esta consideración indispensable, lo cierto es que la filosofía tomista abre una perspectiva de conocimiento acerca de las enfermedades mentales, novedosa, y aunque de sus aplicaciones prácticas no tengamos muchos motivos para alegrarnos, necesitamos ponerla en consideración para establecer mojones necesarios en el mapa de la conceptualización acerca de la enfermedad mental.
Todo ese esfuerzo por propiciar concepciones que llevaran a la aceptación del enfermo mental como un cualquiera otro enfermo, choca tanto con la ideología espontánea de las multitudes como con un saber ilustrado acerca del Mal a través de los demonólogos.
Al loco se le margina, se le excluye y se le persigue. Los refranes populares tramitan una forma de concebir al enfermo mental harto elocuente, citemos algunos:
“Quien tiene una bondad hacia un loco pierde su esfuerzo”
“De loco hay que protegerse”
“Buen día tiene quien de loco se libra”
Es que al asociar la locura con el mundo del Mal no solamente se opera una inversión de cierta tradición filosófica que relacionaba el carácter melancólico como el propio de los genios (Aristóteles en su Problema XXX) y que encontró en un Erasmo de Rótterdam su famoso Elogio de la Locura verdadera ironía puesta al servicio de preguntarse si los que estaban más locos eran los que se tomaban por tales o una serie de personajes propios de las cortes y de la vida medieval, incluyendo curas, usureros, consejeros, etc.
Cuando el saber ilustrado acerca del Mal a través de los demonólogos se extendió en las cortes y en la sede del Vaticano, en ese momento comenzó una de las atrocidades que todos recordamos, verdadera manera de negar la verdad de la enfermedad mental y adjudicar al Demonio la responsabilidad de producir conductas consideradas como probatorias de esta influencia. Un emporio dueño de tres cuartas partes de Europa, asediado no solamente por reyes y príncipes que se negaban a continuar jurando obediencia a su máxima autoridad, sino también por investigadores en el campo de la astronomía que despojaban a la tierra de su condición de centro del universo y con sus observaciones científicas la declaraban como un planeta más entre muchos otros, girando alrededor del sol, por curas escandalizados con el abuso del diezmo y de la concesión de indulgencias plenarias a cambio de donaciones, afectados por el conocimiento occidental de la imprenta, dispuestos a traducir la Biblia a los idiomas nacionales, declarando que el hombre no necesita intermediarios para relacionarse con Dios… En fin, toda una multitud de descontentos a los que se sumaban grandes cantidades de pobres irredentos deseosos de ponerse al servicio de postores interesados en trastocar el orden natural y divino de las cosas, no sería leída por las autoridades encargadas de mantener la pureza de la doctrina sino como una manifestación incuestionable de la presencia de Satanás, esa otra potencia divina, también nacida de la insubordinación en el territorio del más allá.
Sprenger y Kramer, dos monjes dominicos, redactaron el famoso Malleus Malleficarum, conocido como Martillo de las Brujas, verdadera sistematización de los modos como la divinidad satánica se apodera de los espíritus y de los cuerpos de los hombres y de las mujeres, de cuya cópula con estas dan origen a súcubos e íncubos, instrumentos pseudohumanos capaces de someter al más santo de los santos y al más racional de los racionales.
El decir de los humanistas y de los médicos, poco sería tenido en cuenta: Wier, Juan de Dios Huarte, Juan Luis Vives y otros, insistían en que en muchos de los casos condenados y quemados por la Inquisición , había verdaderos enfermos cuyos padecimientos y declaraciones no podían ser tomados como pruebas de la posesión demoníaca. Todo el saber popular mismo, desarrollado por mujeres conocedoras de los secretos del cuerpo como en el caso de las parteras, también era interpretado como originado por influencia satánica y sujeto a los tribunales de la inquisición sin límite alguno.
Tendría que advenir la Ilustración no solamente a anunciar el principio del fin de tal tinglado sino a crear las condiciones para revertir la concepción satanista de la enfermedad mental contribuyendo a establecer un cierto orden que hizo posible el encierro de los enfermos mentales.
Muchas gracias.
* Hipócrates, Tratados Médicos, Biblioteca Clásica Gredos, Editorial Gredos, p. 107, 1990.
* Cfr: Postel, J. y Quétel, C., Nueva Historia de la Psiquiatría. FCE.,
* Cfr., Postel, J. y Quétel, C. Op. Cit. P.55
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