UN EJEMPLO DE APLICACIÒN PRÁCTICA
CON DESPLAZADOS
Proyecto Atención Psicosocial Con Población Desplazada En Los Municipios De Buga, San Pedro Y Sevilla*
EL ENCUENTRO COMUNITARIO COMO ESPACIO-TRANSICIÓN PROPICIO PARA LA CONSTRUCCIÓN DE NUEVO TEJIDO SOCIAL
Documento elaborado por: Eduardo Botero Toro Médico Psicoanalista. Asesor Proyecto de Atención Psicosocial. Secretaria de Salud del Valle. Cruz Roja Valle
1 ADVERTENCIA
2 LA ASAMBLEA COMO ENCUENTRO EXPLORATORIO
3 DE LA PRIMERA ASAMBLEA A LAS SESIONES GRUPALES
4 DE LAS SESIONES GRUPALES A LAS 2ª. ASAMBLEAS
5 RESULTADOS
En el Programa de Atención Psicosocial para la Población Desplazada del Centro y Norte del Valle del Cauca*, la segunda fase de Atención Psicosocial se enmarcó entre dos Asambleas, la primera realizada con Mujeres Cabeza de Hogar (MCH) procedentes de las poblaciones desplazadas de Buga, San Pedro y Sevilla, la segunda realizada tanto con las (Mujeres Cabeza de Hogar) MCH como con otros pobladores desplazados, invitados por ellas, con el fin de evaluar lo sucedido entre las dos asambleas y planear la fase III del Programa.
Las asambleas se realizaron en cada población. La primera propuso como consigna de trabajo, el relato, la escritura y la dramatización de los sueños de las participantes. La segunda, como ya se explicó, tuvo por consigna una evaluación y una planeación. El objetivo de este artículo, es plantearse el asunto de si ambas asambleas constituyeron verdaderos Encuentros Comunitarios, y si de ellas es posible inferir respuestas a las siguientes inquietudes de procedimiento1:
- ¿Cuál es la tarea primaria?
- ¿Debe tratarse de un foro para terapia, socioterapia o para la toma de decisiones administrativas?
- ¿Quién debe dirigir la reunión, el colectivo en su conjunto o un líder previamente designado?
- ¿Se pueden describir tendencias al subagrupamiento con jerarquías rígidas?
- ¿Incita u obstaculiza la participación de las personas asistentes?
- ¿Diluye los vínculos afectivos o los reorganiza?
- ¿La participación es sesgada, es decir, participan los líderes y callan otros?
- ¿Permite la expresión de la subjetividad o la mimetiza en “lo grupal”?
ADVERTENCIA
Debe advertir quien lea este artículo, al momento de conocer la bibliografía presentada en la nota 1, que los Encuentros Comunitarios y la Comunidad Terapéutica, son experiencias desarrolladas y estudiadas en ambientes de hospitalización y no en programas de tipo comunitario.
¿Es pertinente hacer un traslado de una experiencia de este tipo pero a nivel hospitalario a una comunitaria como la del Programa de Atención Psicosocial?
Para responder a lo anterior deberemos recordar los puntos de partida de los pioneros al respecto de ello.
En primer lugar, Tom Main (1946)2, señalaba que el término comunidad terapéutica, implicaba un cambio en la concepción que el personal asistencial tenía de los pacientes (“niños cautivos del médico, obedientes a la hora de realizar tareas similares a las de una guardería”), en tanto que debía ofrecerse a estos el desempeño de roles propios de adultos: contar con sus opiniones acerca de la comunidad a la que pertenecen, tener libertad para planificar y organizar actividades dentro del hospital y afrontar los problemas relacionados con su situación social inmediata. De este modo, los problemas organizativos, la apatía, la inseguridad y la hostilidad, al igual que las dificultades ordinarias, debían ser solventados por el foro de la comunidad, lugar propicio para discutir todo lo relacionado con los problemas de la comunidad misma.
En segundo lugar, Wilfred Bion3, quien postuló el cambio del rol de paciente instalado en la pasividad y la inactividad hacia un rol de participación activa en una comunidad estructurada como grupo.
Toda la experiencia acumulada a lo largo de los años, desde la 2ª Guerra Mundial, ha arrojado que las dificultades para propiciar este cambio de roles, se sintetizan en las siguientes:
1. El tipo de psicopatología existente en las instituciones psiquiátricas
2. La dinámica interna de dichas instituciones
3. Las actitudes defensivas del personal psiquiátrico
Las tres, conspirando contra la comunicación abierta y libre. Dos de ellas pertenecen a la esfera de la organización y de los que la conforman, una exclusivamente al problema de la patología en sí.
Lo importante a destacar, para efectos del presente trabajo, es el hecho de que el asunto de la subjetividad de los afectados no solamente por problemas específicos relacionados con sus trastornos sino también por acciones provenientes del personal cuidador o asistencial, pasa a ocupar un puesto de primer orden.
Si en algo se ha insistido en el desarrollo de este Programa de Atención Psicosocial, ha sido en el hecho de someter la atención misma a la meditación reflexiva puesto que se establece que ella, per se, no está eximida de contribuir a complicar situaciones en los afectados por determinado problema (en nuestro caso el desplazamiento forzoso). La victimización, el apego a las marcas deterministas de la memoria y el énfasis de las intervenciones solamente en destacar los elementos diagnósticos de la situación, son, entre otras, formas de contribuir a complicar la situación de los afectados por el destierro que a su primera tragedia deberán sumar la de permanecer en la condición de lactantes, incapaces de pensamiento y acciones propios, absolutamente a merced de redentores que se autopostulan como únicos capacitados para pensar, planear y obrar.
Si se producen objeciones en contra de la viabilidad de la aplicación de los conceptos de Encuentros Comunitarios y Comunidad Terapéutica, no deberemos perder de vista el hecho de que en su traslado a las acciones de tipo comunitario, psicosociales, lo que cuenta es la posibilidad de que las mismas se abastezcan de los objetivos propuestos en tales actividades: devolver la subjetividad a quien la ha extraviado al instalarse en el puesto de víctima y propiciar la aparición de la operación historiadora del pensamiento como forma de apartarse de los emblemas de las marcas deterministas de la memoria.
LA ASAMBLEA COMO ENCUENTRO EXPLORATORIO
La tarea, lanzada como consigna, de la Primera Asamblea General de MCH, fue precisa: el grupo debería asistir a la producción de relatos de sueños, propiciar la conformación de subgrupos de 4 ó 5 participantes, escribir un libreto que congregara los sueños relatados por quienes conformaban el subgrupo y proceder a presentar ante el grupo total, como dramatización dicho libreto.
¿En qué sentido esta forma de organizar la asamblea, propiciaba elevar al máximo su potencial terapéutico? ¿Hacia qué dirigir la atención: hacia la defensa, hacia el contenido, hacia el sentido de lo relatado y de lo actuado, hacia la experiencia emocional o hacia la comprensión de lo sucedido?
1. El dispositivo grupal lo entendemos como aquel “espacio de transición en el que el sujeto asume una posición activa a partir de lo cual emite sus propios trazos; es una estancia de cruce entre lo individual y lo colectivo, que propone no solamente el despliegue de la singularidad deseante sino también la posibilidad de arribar a acciones instituyentes a nivel de lo comunitario”4
2. Si se quiere, la repetición de sueños (incluimos las pesadillas), no es evidencia de UN trastorno sino, por el contrario, evidencia de UN recurso de elaboración. Dado el imposible de un real de la repetición, que esta ocurra, es una oportunidad inigualable para apreciar los modos de afrontamiento por parte del sujeto frente al real del acontecimiento traumático en relación con su estructura.
3. Cuando nos damos la oportunidad de establecer una relación uno-a-uno con quienes se anticipan a muchos de nosotros en la vivencia del destierro y de la huída intempestiva, el espejo nos devuelve la condición humana que a la adversidad, responde con corajudos intentos por impedir su victoria.
4. Por tal sentido nos negamos a hacer un inventario de quejas. Preferimos contribuir a la creación de espacios grupales en los que el despliegue de la subjetividad y de la singularidad, sean contestación a la fabricación de eufemismos y generalizaciones que corroboran el desplazamiento desde la condición de sujetos hacia la condición de víctimas, tierra abonada para que sean otros los que piensen por nosotros, otros los que actúen por nosotros y otros los que procedan luego a cobrarnos con intereses de sangre, sus supuestos servicios.
Las anteriores, creo, son respuestas posibles para el primero de los interrogantes.
Lo interesante a destacar aquí es que se cumple con los objetivos de que el Encuentro Comunitario sirva para alentar el diálogo, apoyar la expresión de los afectos relacionados con el acontecimiento traumático compartido por las asistentes, se alcanza a explorar las relaciones al interior de los grupos, las interpretaciones pueden provenir de las terapeutas o también de las asistentes mismas, se anima a cada cual a que se valga del grupo para obtener efectos “personales” de ese intercambio, se utilizaron las reacciones espontáneas de las participantes procurando propiciar la abreacción y la catarsis, se observa qué contenidos y temáticas propiciaban el trabajo del grupo y cuales afectaban al mismo, se contribuyó a mejorar la comunicación entre las participantes, se proporcionaron elementos de análisis suficientes como para que la subjetividad de las participantes se valieran de ellos y procedieran a incorporarlos en su elaboración, se permitió, luego de la exploración, definir con precisión los objetivos terapéuticos a atender durante un recorrido que se tomaría 8 semanas (una sesión por semana), al final de las cuales se llevaría a cabo la 2ª. Asamblea, otro nuevo Encuentro Comunitario con tareas y objetivos propios.
DE LA PRIMERA ASAMBLEA A LAS SESIONES GRUPALES
Todo lo anterior posibilitado por una conceptualización de la desplazada como sujeto de derechos y de deberes, como ciudadana afectada por un acontecimiento traumático, pero también poseedora de potenciales con los cuales demostrar su capacidad para dar el paso de la queja a la elaboración de la experiencia. En este sentido, la subjetividad que es puesta en el centro de atención de los Encuentros Comunitarios referidos al comienzo de este artículo, se mantiene como posibilidad dependiente del marco referencial en que se asientan las terapeutas que participaron de esta experiencia. Se hizo necesario resignificar conceptos tales como factores de riesgo, factores de protección, vulnerabilidad, género, mujeres cabeza de hogar, etc. Lo cual se hizo, incluso contra ideas tendientes a disuadirnos de la impertinencia de tal reflexión. Los efectos sobre las pobladoras asistentes a las sesiones grupales, formas de expresión de encuentros comunitarios esta vez de grupos más reducidos en número y con el enfoque de teapia breve (o limitada en el tiempo), se encuentran consignados en los informes que las terapeutas han enviado desde el comienzo de la actividad.
El alivio del malestar (afecto, duelo, somatizaciones, dificultades en la vida de relación con otros), el restablecimiento de un psiquismo que da muestras de salud al poder denominar lo que como inefable instalaba en la perpetuidad del malestar, el favorecimiento de los recursos propios de las afectadas para lograr resignificar lo acontecido y por tanto su aquí y ahora y la obtención de comprensión acerca del malestar presente, fueron posibles a condición de que las terapeutas lograron: seleccionar con claridad la estrategia a seguir, aplicar un orden de participación preciso, mantener los grupos, construir verdaderas culturas de grupo, facilitar los procesos de insight, fomentar la atmósfera de intervención con libertad para las participantes, estimular y practicar ellas mismas las normas de funcionamiento de los grupos, ser capaces de no juzgar y, por tanto, de mantener la neutralidad necesaria para propiciar más confianza en las participantes, dar cuenta por escrito, regularmente, de lo acontecido en las sesiones a partir de la 1ª. Asamblea.
Una condición profesional indispensable en esta modalidad de trabajo tiene que ver con la capacidad del terapeuta para practicar simultáneamente la actividad, la flexibilidad y la directividad. Esto implica suponerse dentro de los límites del grupo así como de los alcances de los objetivos terapéuticos definidos, los cuales no deben exceder lo que una modalidad como estas puede ofrecer.
La directividad, se refiere a la capacidad del/la terapeuta para establecer los aspectos comunes al grupo a tiempo que establece las particularidades de la subjetividad de las participantes5
La actividad se refiere a la capacidad para mantener el encuadre inicial en los grupos. En esta clase de apoyo terapéutico es esencial que dicho encuadre se mantenga, esto tiene como efecto, la promoción de seguridad y de confianza en las participantes.
La flexibilidad en este caso, se refiere a la capacidad para mantener una actividad en la perspectiva de objetivos realistas, al tiempo que saber sortear con impasses e inconvenientes que las participantes tienen dada la circunstancia en la que viven su afectación con el desplazamiento forzoso.
DE LAS SESIONES GRUPALES A LAS 2ª. ASAMBLEAS
La 2ª asamblea tuvo diferencias con la primera. En la 2ª se trataba de evaluar lo producido por las sesiones grupales, invitando a las participantes a manifestarlo mediante relatos, carteleras, dramatizaciones, etc. Igualmente, se proponía dar a conocer y concertar los términos para comenzar la denominada fase de higienización. Finalmente, se contó, en dos de ellas, con la presencia del delegado de la Defensoría del Pueblo.
La 2ª asamblea cumplió con los objetivos propuestos y amplió la cobertura de la convocatoria inicial con MCH. Lo que las mujeres relataron refrenda lo ya señalado en cuanto a los efectos producidos por la fase que finaliza. Pero igualmente, se hizo notorio el grado de capacidad de convocatoria del que dieron cuenta estas mujeres, sobre las cuales reposó la tarea tendiente a llevar más personas a la Asamblea. No conozco otra manera de evaluar el impacto que estas muestras de entusiasmo y de capacidad de trabajo.
Mención aparte amerita el efecto de la presencia de un delegado de la Defensoría del Pueblo. La población no solamente mostró interés sino que pudo conocer de procedimientos que servirán en el futuro inmediato para tratar de salir adelante en su condición de afectados por el destierro. Fue inevitable que en dichas asambleas se revelara con todo su grado de desidia, la actitud de los gobiernos municipales con respecto a problemas que este Programa ha señalado desde los primeros informes sin que hasta la fecha se haya visto una modificación que de cuenta de que los informes fueran evaluados con la misma seriedad con la que fueron redactados. Particularmente en la población de San Pedro, las quejas reiteradas de l@s poblador@s desplazad@s con respecto a la atención en salud en el Centro Hospital del Municipio, se mantienen.
La obtención de mejoría sustancial en las participantes, relatada en las presentaciones efectuadas por las mujeres durante la segunda, confirma lo ya señalado en otros estudios que evaluaron el impacto terapéutico de las modalidades breves de psicoterapia grupal en otras poblaciones, con un mínimo de 8 sesiones6 7 8
Desde el punto de vista conceptual, creo que existen elementos para definir los límites de esta modalidad de acompañamiento psicoterapéutico y su integración con otras modalidades de atención. No sé si el alcance sea como para precisar la modalidad breve como específica y singular con respecto a la psicoterapia en general, pero sí para evidenciar los puntos de límite de la misma.
En cuando al apoyo en el psicoanálisis, esta experiencia arroja resultados diversos que mantienen activos ciertos interrogantes: neutralidad vs directividad, interpretación vs persuasión, timing para las intervenciones, etc. Tendrá que ser objeto de une estudio más detallado y con mayor cantidad de elementos de juicio el precisas algo al respecto.
Desde el punto de vista investigativo, creo que puede sistematizarse las diversas intervenciones de las terapeutas, su transferencia, sus puntos de exceso, el efecto sobre la subjetividad de las mismas, al tiempo que establecer elementos acerca de los encuadres, de la relación entre modalidades grupales de atención y las condiciones de vida de los desplazados (vivienda individual, vivienda en albergues “transitorios”), de la combinación de modalidades de grupos abiertos y grupos cerrados, del contexto municipal, de las preparaciones que deben realizarse para sacar el mejor provecho de las modalidades grupales.
Desde el punto de vista terapéutico, ya se ha escrito al respecto.
Santiago de Cali, Marzo 19 de 2001
1 Documento elaborado por: Eduardo Botero Toro Médico Psicoanalista. Asesor Proyecto de Atención Psicosocial. Secretaria de Salud del Valle. Cruz Roja Valle
1 Siguiendo las indicaciones de reflexión planteadas por Sigmund W. Karterud, Encuentros Comunitarios y Comunidad Terapéutica, En: Harold Kaplan y Benjamín Sadock, Terapia de Grupo, EMP, 1996, páginas 654-664.
2 Tom Main, The hospital as a therapeutic institution. Bull Meninger Clin 10:66, 1946.
3 Wilfred Bion, Experiences in Group. Tavistock, London, 1961.
4 María Laura Frucella, En Busca de las Huellas Colectivas. Una experiencia singular. Revista Acheronta No. 12, enero de 2001. http//www.acheronta.org/12
5 W. Piper, Brief Group Psichotherapy, Psychiatr Ann 21:419, 1991
6 M. Lambert et. al, The efectiveness of psychotherapy. Int J Group Psychother 36: 115, 1986
7 K. MacKenzie, Introductio to Time-Limited Group Psychotherapy, American Psychiatric Press. Washington, 1990
8 S, Garfield y A. Bergin, Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, Wiley, New York, 1986
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